진로목공체험 참가신청서

대표자이름					대표자연락처
참가희망일	□7월 25일(토)		□8월 1일(토)		이메일주소
	□09:30~12:30		□14:00~17:00
	이름	성별		관계	생년월일	학교(학생만)		학년
참가자1
참가자2
참가자3
참가자4
참가자5
※ 학생인 경우 개별신청가능/ 학부모는 학생이 참석하는 경우만 신청가능(목공은 개인당 1개 제작) ※ 교통 및 중식은 제공하지 않습니다. ※ 1회 모집인원 50%미만인 경우 프로그램이 폐강될 수 있습니다. ※ 선착순모집이며 신청인원이 초과할 경우 날짜 및 시간변경 가능합니다. ※ 안전한 체험을 위해 유아동반참석은 자제해 주시기 바랍니다.(마스크필착) ※ 작성하신 생년월일은 활동보험가입용으로 쓰입니다. < 개인정보 수집 관련 동의 여부> □ 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일주소, 연락처 등 □ 수집목적 : 참가자 안전을 위한 활동보험가입과 참가자 현황 파악 □ 수집기간 : 수집된 개인정보는 수집·이용목적이 달성되면 파기함 □ 동의함 □ 동의하지 않음 이상과 같이 정선진로직업체험지원센터에서 운영하는 진로목공예체험 ‘뚝딱이’ 프로그램에 참가를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (인) 정선진로직업체험지원센터 센터장 귀하

건강상태확인서

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

정선진로직업체험지원센터 진로사업 참여를 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

정선진로직업체험지원센터 진로사업 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집‧이용	보유기간
학교명, 이름, 학년, 반	진로사업운영 (모집, 현황관리등)	진로사업 종료일까지

※위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 진로사업참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의함                        □동의하지 않음

■ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
교육청,교육(지원)청, 지자체	진로사업 추진현황보고	학교명, 이름, 학년, 반	진로사업 종료일까지

※위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 진로활동참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의함                        □동의하지 않음

■ 초상권 사용 동의

정선진로직업체험지원센터가 촬영한 본인의 초상사진 저작물과 관련하여 다음의 매체에

저작물을 사용하는 데 동의를 요청합니다.

사용내용	사용매체	사용형식	보유기간
진로체험관련 참가모습	진로센터 홍보매체 (언론매체,홈페이지,SNS등)	온·오프라인 콘텐츠에 이미지 활용	진로센터사업 종료일까지

□동의함                        □동의하지 않음

2020년     월     일

청소년       성명                 (서명 또는 인)

법정대리인   성명                 (서명 또는 인)

	강원도정선교육지원청
	진로직업체험지원센터