임산물 유통구조개선사업 신청서 (공통서식)

[임산물 상품화 지원, 임산물 명품브랜드화, 임산물 저장·건조시설, 임산물 가공지원, 임산물 유통기반지원]

신청자	생산자단체 등의 명칭							법인등록 번호
	성 명 (대표자명)				농업인경영체 등록번호								생년월일
	주 소											전화번호
	영농(림) 종사경력	년		영농교육		분야, 월 주
	생산자단체 등의 형태	임업인, 법인, 협동조합, 기타									참여농가수					호
신청내용	사 업 명
	사업예정지
	사 업 비 (천 원)	계	정부지원(재원명 기재)											지방비				자부담
			국고계				보 조			융 자
	사업내용별 규모(량)
농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제26조제1항의 규정에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 정선군수 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 대출신청자료 1부(대출신청이 3천만원 이상인 경우 제출) 3. 경영실태를 확인할 수 있는 자료(경영장부, 경영일지 등)사본 1부 (기록실적이 있는 경우에 한함)

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·  융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로   선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과   연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진 기간 및 사후관리 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로   선정되지 않을 수 있음

사 업 계 획 서

1. 일반현황

영농현황ha (소유 / 임차)										산림작물 재배현황(ha)
계			임야		밭		기타			계
/			/		/		/
시설현황	개별시설	작업로		관정		관수시설		저 온 저장고	건조기		유통차량		수 액 정제기		탈피기		기타
		km		공		km		동 ( ㎡)	대		대 ( 톤)		대		대
	공동시설	작업로		관정		관수시설		저 온 저장고	건조기		유통차량		수 액 정제기		탈피기		기타
		km		공		km		동 ( ㎡)	대		대 ( 톤)		대		대

2. 사업계획

❍ 사  업  명 :

❍ 사  업  량 :

❍ 사  업  비

(단위 : 천원)

합 계	국고	지방비	융자	자부담	비 고

❍ 신  청  자 :

❍ 사업대상지 :

❍ 사 업 기 간 :

❍ 사 업 규 모

품 목	규격	수량	단가(원)	금액(원)	비 고
합계

※ 품목별 물품 및 기계장비, 시설물 등 견적서 첨부

3. 신청자 현황

❍ 생산자단체 등 법인인 경우

조직(단체)명		대표자 성명
주 소		전화번호(HP포함)
조직 결성일		조직원수

❍ 임산물 재배현황

재배품목	식재년도	위 치	재배면적(㎡)	비 고

❍ 전년도 재배실적

재배품목	생산량	상표명	주요출하처	수입액(천원)	비 고

4. 사업부지 확보현황

위 치	면적(㎡)	소 유 자	소유권확보(사용동의)	비 고
계

※ 신청 당시 현재 등기부등본(토지) 또는 타인의 토지인 경우 토지사용동의서 첨부(근저당 설정시 대상지에서 제외)

※ 사업대상지 표시한 지적도, 임야도 첨부 및 산지일시사용신고 신청

※ 저장□건조시설은 신청자 또는 신청법인 소유 토지

5. 자부담 확보 계획 :

6. 사업비 집행 및 정산 : 세금계산서 등 집행 근거자료 제출

- 부가가치세 환급금은 사업정산시 사업비에세 제외하고 보조금 수령

7. 세부사업별 추진일정

세부사업명	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기

임산물 생산지 사진

❍ 신 청 자 :

❍ 생 산 지 :

전  경

근  경

○○○ 보조사업자 서약서

위 지방보조사업과 관련하여 정선군으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 정선군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 정선군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	보조사업자 필수 이행 사항
○ 보조금 사업 신청 전 대상사업 전용 보조금 통장을 개설하여 보조금 신청한다 ○ 보조금 교부 결정일 이전에 진행된 사항은 보조사업에 포함하여 정산할 수 없다 ○ 보조금 사업의 진행에 있어 임의로 사업 내용을 변경하여 진행 할 수 없다 보조사업의 변경이 필요한 경우 환경산림과와 협의 후 보조금 교부 변경 신청을 통해 사업을 진행하여야 함 ○ 보조금 선금급을 수령할 경우 선금급을 사업외 타목적으로 사용할 수 없으며, 사용시 정선군에서는 보조금 교부 결정 취소를 할 수 있다

2016.     .     .

□□□단체     대표                  (서명)

임산물 판매실적 증명서

일자	구매자(성명)	품 목	수량(kg)	금액(원)	비고
합 계

※ 판매실적 증빙자료 첨부 제출(거래명세표, 입금내역, 택배거래자료 등)

생산자단체 명단

□ 단 체 명 :

구분	직책	성명	주소(도로명)	전화번호	서명(날인)
1	대표
2	총무
3	반원
4	반원
5	반원
6	반원
7	반원
8	반원
9	반원
10	반원

대 출 신 청 자 료

[3천만원 이상의 대출금이 필요한 경우 제출]

1. 신 청 자

생산자단체등의 명칭				생산자단체등의 형태					참여자수
성 명 (대표자명)				생년월일 (남/여)					전화번호
주 소
신청내용	사업명				사 업 비 (천원)
	사업 규모				합 계		정부지원 (재원명기재)				지방비	자부담
							계	보조		융자
	사 업 예정지

2. 예금 및 융자금 현황

(단위 : 백만원)

예금현황			융자금현황
기관명	예금종류	금액	기관명	대출일	상환기일	금액

3. 담보물(재산) 현황

소재지	종별	면적 (㎡)	소유자	신청자와 의관계	예 상 평가액 (백만원)	先取담보 설정액 (백만원)	後娶담보 설정액 (백만원)

4. 농림축산식품업자신용보증기금 보증부대출 희망액 :          천원

※ 본인의 신용조사에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.

년   월    일

신 청 자 :              (서명 또는 날인)