서식 1		소상공인 경영안정자금 융자신청서

신청인현황	업 체 명					사업자등록번호
						법인등록번호
	대 표 자					생 년 월 일
	사업장주소
	개 업 일					상시근로자수				명
	업 종					연 락 처				전화: H.P:
사업장현황	소유구분	자가		만원				사업장면적				㎡
		임차	전세	만원				권리금				만원
			월세	만원(보증금: 만원)				월관리비				만원
	총 투자비용			만원			자기자금 투 자 액				만원
당해연도 소요자금		합 계			융자신청액				자기자금
		만원			만원				만원
사업 추진 계획		- 신청사유(목적) : - 사업기간 : - 자금사용 내용 : ※ 상세히 기재 - 기타 : ※필요할 경우 신청인이 자유롭게 기재 “필요시 별지 기재”
첨 부 서 류		- 사업자등록증사본 1부 - 등기사항전부증명서(법인일 경우) 1부 - 개인정보 수집·활용 동의서 1부

강원도폐광지역개발기금 설치조례 제4조에 의거하여 탄광지역 소상공인    경영안정자금 융자지원을 신청합니다.

2019년    월     일

신청인              (서명)

서식 2		개인정보 수집․이용 및 제공동의서

1. 개인정보의 수집․ 이용에 관한 사항

귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보 보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집․이용목적 :「폐광지역개발 지원에 관한 특별법」제11조 제5항 및 같은법 시행령 제16조 제3항 및「강원도폐광지역개발기금 설치조례」제5조에 근거한“탄광지역 소상공인 경영안정자금 지원”에 따른 신청 및 선정

○ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직업, 사업체 현황

○ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 10년

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □

2. 수집한 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 신청자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보 보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 제공받는 자 : 강원도, 해당 시·군, 소상공인시장진흥공단, NH농협은행

○ 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 탄광지역 소상공인 경영안정자금 지원에 따른 금융기관 융자실적 확인 및 대상자 선정을 위한 정보조회 및 타기관으로 부터 유사목적의 융자금 수령 여부 조회

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직업, 사업체 현황

○ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 10년

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

필요할 경우 관계기관‧금융기관에서 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보 보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □             동의안함 □

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

2019년     월      일

성명 :                (서명)

정선군수 귀하