〔별지 제1호 서식〕

【앞면】

기초노령연금지급신청서 ※기재요령은 뒷면을 참고하십시오							처리기간
							14～30일
연금수급 희 망 자 (본 인)	성 명			주민등록번호
	주 소				전화번호
	연금지급금융기관			계좌번호
배우자 (신청: )	성 명			주민등록번호
	주 소				전화번호
	연금지급금융기관			계좌번호
대리인	성 명			주민등록번호
	주 소				전화번호
소 득 사 항	근로소득		□유 □무					원
	사업소득		□유 □무					원
	임대소득		□유 □무					원
	이자소득		□유 □무					원
	기타소득		□국민연금 □공무원연금 □사학연금 □군인연금 □별정우체국연금 □산재보험급여 □보훈연금					원
			□개인연금 □기타( )					원
	소득합계		원
재 산 사 항	토지		□논 □밭 □임야 □기타					원
	건축물		□건축물 □기타					원
	주택		□유 □무					원
	임차보증금		□전월세보증금 □상가보증금					원
	선박 ․ 항공기		□선박 □항공기					원
	금융재산		□예금등 □증권 □보험					원
	자동차		□일반 □국가유공자 □장애인 □비과세 (차량번호 : )					원
	골프장회원권		□유 □무					원
	부동산취득권		□조합원입주권 □분양권					원
	증여		□유 □무					원
	재산합계		원
부채사항	부채		□금융기관융자금 □임대보증금					원
1. 기초노령연금법 제6조 및 동법시행령 제6조, 시행규칙 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 기초노령연금 지급을 신청합니다. 2. 기초노령연금을 신청함에 있어 기초노령연금법 제7조, 제12조, 22조, 23조에 따른 유의 사항에 대하여 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다. 200 년 월 일 연금수급희망자 : (서명 또는 인) 배우자 : (서명 또는 인) 정선군수 귀하

【뒷면】

구 비 서 류	※아래의 란은 반드시 신청 ․ 접수 담당자와 상의한 후 해당사항만 기재합니다. □소득 : □재산 : □금융 : □연금수급희망자와 그 배우자 : 금융정보제공동의서 □대리인 : 위임장, 연금수급희망자와 그 대리인의 신분증표
기재요령	☆ 칸은 반드시 신청․접수 담당자와 상담한 후 기재를 하십시오. 1. 소득 및 재산사항은 본인 및 배우자(65세 이하의 배우자도 포함)의 소득 및 재산 을 합산한 금액이며, 신청일 현재의 소득월액 및 재산가액을 기재합니다. ○소득사항 가. 근로소득 : 소득세법 제20조에 의한 소득(비과세 소득은 제외) 나. 사업소득 : 소득세법 제19조 및 지방세법 제197조에 의한 소득 다. 임대소득 : 부동산 또는 재산의 권리 대여로 인하여 발생하는 소득 라. 이자소득 : 금융자산의 이자소득(확인할 수 없는 경우 금융재산에 3% 환산) 마. 기타소득 : 본인 및 배우자 수령연금의 해당사항을 표시하고 금액 기입 ○재산사항 가. 토지 ․ 건축물 ․ 주택 : 시가표준액 나. 임차보증금 : 계약서상의 금액 다. 선박․항공 : 시가표준액 라. 금융재산 : 금융자산별(예금, 적금, 주식, 채권, 보험 등) 6개월 평균잔액, 또는 해약시 환급금, 액면가액 등을 합한 금액 마. 자동차 : 시가표준액 바. 골프장회원권 : 기준시가 사. 조합원입주권 : 기존건물평가액에 청산금을 합한 금액(청산금을 납부한 경우) 또는 차감한 금액(청산금을 지급받은 경우) 이며, 분양권 가액 은 현재까지 불입한 금액 ○부채사항 : 신청일 현재의 금융기관의 융자금, 임대보증금 2. 신청서 작성에 관하여 이해가 되지 않거나, 도움이 필요하실 때에는 가까운 읍․ 면․동사무소 또는 국민연금공단에 상담을 요청하십시오. (보건복지 콜센터: 129, 국민연금통합지원센터 : 1355)
유의사항	1. 기초노령연금법 제12조 및 제22조 등에 따라 수급권이 없는 자가 거짓 또는 부정한 방법으로 연금을 지급받은 경우에는 지급된 부당이득은 반환하여야 하고, 이와 더불 어 형사적 처벌(1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)을 받을 수 있습니다. 2. 기초노령연금법 제7조 및 제23조 등에 따라 지급여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료를 제출하지 아니하면 신청서가 반려되고, 조사 ․ 질문을 거부 ․ 방해 ․ 기피할 경우에는 지급결정이 취소 ․ 중지 또는 정지될 수 있습니다. 또한, 거짓자료를 제출 하거나, 조사 ․ 질문을 거부 ․ 기피 ․ 방해하거나, 이에 거짓 답변을 한 경우에는 20 만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 대리인으로 하여금 연금을 신청하는 경우에도 연금수급희망자(본인)이 그 배우자와 위의 내용에 대한 최종적인 책임을 져야 합니다.

〔별지 제2호 서식〕

【앞면】

금융정보등제공동의서
동의자 (본인)	성 명		주민등록번호
동의자 (배우자)	성 명		주민등록번호
금융정보등의 제공 범위 및 대상 금융기관등의 명칭					뒷면 참고
정보제공 목 적	기초노령연금 수급권 확인			유효기간	작성일로부터 6개월
기초노령연금법 제6조 및 제7조의2에 따라 본인 또는 그 배우자의 기초노령 연금 수급권 발생을 확인하기 위하여 금융기관 등이 본인 및 그 배우자의 금융 ․ 보험 ․ 신용정보를 보건복지부장관에게 제공하는 것에 동의합니다. 200 년 월 일 본 인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 금융기관장 ․ 신용정보집중기관장 귀하
참 고 사 항	○ 금융정보등의 비밀보장 동의자(본인 및 그 배우자)의 금융 ․ 신용 ․ 보험정보는 기초노령연금법 제20조의2에 따라 기초노령연금정보시스템에 의해 안전하게 관리되며, 만약 이를 위반하여 이 법이 정한 목적 이외로 타인에게 제공하게 되면 법 제22조 및 제22조의2에 의해 엄중한 처벌을 받게 됩니다. ○ 금융정보 제공사실의 통보 요구 위의 동의자는 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조의2와 「신용정보의 이용과 비밀보장에 관한 법률」 제24조의2에 따라 금융거래정보등의 제공사실과 신용정보 제공사실을 통보받으실 수 있으며, 통보를 원하는 분은 별지 제12호 서식의 “금융정보등 제공사실 통보요구서“를 별도 작성하여 특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장 ․ 또는 국민연금공단에 동의서와 함께 제출하셔야 합니다.

【뒷면】

<금융기관 등의 명칭>

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 의한 금융기관

1) 은행 : 우리은행, 국민은행, 조흥은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행,

한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 제주은행, 제주은행,

전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 중소기업은행

2) 「장기신용은행법」에 의한 장기신용은행,  「단기금융업법」에 의한 단기금융회사

3) 「종합금융회사에 관한 법률」에 의한 종합금융회사

4) 「상호저축은행법」에 의한 상호저축은행과 그 중앙회

5) 「농업협동조합법」에 의한 농업협동조합과 그 중앙회

6) 「수산업협동조합법」에 의한 수산업협동조합과 그 중앙회

7) 「축산업협동조합법」에 의한 축산업협동조합과 그 중앙회

8) 「인삼협동조합법」에 의한 인삼협동조합과 그 중앙회

9) 「신용협동조합법」에 의한 신용협동조합과 그 중앙회

10) 「새마을금고법」에 의한 금고와 그 연합회

11) 「신탁업법」에 의한 신탁회사

12) 「간접투자자산운용업법」에 의한 자산운용회사

13) 「증권거래법」에 의한 증권회사․증권금융회사․중개회사 및 명의개서 대행업무를

수행하는 기관

14) 「보험업법」에 의한 보험사업자

15) 「우체국예금․보험에 관한 법률」에 의한 체신관서

16) 기타 대통령령이 정하는 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 의한 신용정보집중기관

○ 전국은행연합회 등

<금융정보 등의 이용범위>

1. 금융자산 및 금융거래정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금 : 6개월간 평균잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 잔액 또는 총 불입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분 : 최종시세가액(다만, 비상장주식의 평가는 「상속세        및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서 : 액면가액

마. 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액

2. 신용정보

가. 대출현황 및 연체내역

나. 신용카드 미결재 금액

3. 보험정보

가. 보험증권 : 해약시 환급금

나. 연금보험 : 정기적으로 지급된 금액