접수번호: 2017 청소년창작영상제 출품지원서
출품자(대표)	성 명 : 생년월일 :				연락처		TEL
							휴대폰
주 소
공동창작자명
소 속	학 교	학 교 명
		동아리명
작 품 개 요	작 품 명
	기획의도
	작품내용
	제출규격	□온라인 파일 업로드 □USB 메모리 □SD카드 □기타( )
	작품시간	분 초
응 시 분 야 (자유)	□단편영화 □다큐멘터리 □애니메이션 □기타( )
상기 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다 2017년 월 일 출품자 (인)
접 수 확 인 증 접수번호: 작 품 명: 출 품 자: 위와 같이 접수 되었음을 증명합니다 2017년 월 일 강원도청소년인터넷방송국 창작영상제 접수자 (인)

서  약  서

성    명 :

생년월일 :

상기본인은 2017 청소년 창작영상제에 출품한

작품 “                                      ”을(를)

1.본인(동아리)이 직접 창작하였음을 확인하며

2.수상작으로 선정되었을 경우

수상일로부터 2년간 저작물의 방영 및

상영권을 포함한 저작권을

주최(강원도, KBS춘천방송총국)측에 위임합니다.

이에 거짓이 있을 때는 수상이 취소됨과 함께

이 후 발생되는 결과에 대해 이의 없음을 서약합니다.

2017년   윌   일

출품자(대표):              (인)