[양식 1]

강사 지원신청서

기관		임계청소년문화의집
부서		청소년방과후아카데미 팀
성명					생년월일
주소
E-mail
전화번호
경력사항	근 무 처		근무부서	직 위		담당업무	근무기간(개월 수 표기)
본인은 임계청소년문화의집 청소년방과후아카데미의 프로그램 강사로 등록하고자 지원서를 제출하며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다. 2024년 월 일 신 청 자 : (인)
임계청소년문화의집 센터장 귀하

[양식 2]

P R O F I L E

기관		임계청소년문화의집
인적사항	성명	[한글] [영문]
	주소
	생년월일									E-mail
	전화번호
학력사항	기 간		학 교 명			전 공						소재지				학 위
자격 및 면허	종 류			취득년월일				자격 및 면허	종 류						취득년월일
경력사항	근 무 처				근무부서		직 위				담당업무			근무기간(개월 수 표기)

위와 같이 제출하며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일          이름 :

[양식 3]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

임계청소년문화의집은 교육 운영에 있어 강사 관리 및 강사수당 지급을 위하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는경우에는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 강사의 동의를 얻어야 합니다.

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【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 강의 의뢰, 강사료 및 실비 지급

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명, 휴대폰 번호, 주민등록번호, 계좌정보(강사료 입금용), 자택 주소, 소속, 직위, 학력 및 경력 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 최초 등록일로부터 5년

4. 거부권 및 거부 시 불이익

위 정보 중 필수항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 교육 운영, 강사료 지급 등을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 출강, 강사료 수령 등과 관련한 서비스 이용이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 시는 출강 등에 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의

필수항목 : (동의함 ☑  동의하지 않음 □)  선택항목 : (동의함 ☑  동의하지 않음 □)

☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용 : 소득세법 제21조(기타소득) 연말정산자료에 의함

[제3자 제공에 관한 사항】

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다만, 소득세법 시행령 제185조(원천징수세액의 납부)에 의거 아래 사항에 대해서는 제한적으로 제공합니다.

1. 제공받는 자 : 국세청

2. 제공받는 자의 이용목적 : 원천징수 이행상황 신고

3. 제공하는 항목 : 성명, 주소, 주민등록번호*

4. 보유 및 이용기한 : 5년

* 주민등록번호는 강사에 대한 원천징수를 위하여 수집하며 원천징수 납부 완료가 확인되면 강사 프로필에서 생년월일로 즉시 변경합니다.

☞ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의  (동의함 ☑ 동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월     일

성 명 :        (서명 또는 날인)

임계청소년문화의집 센터장 귀하