참여신청서

서식 1

참 여 신 청 서

							접 수 번 호
사진규격 (3×4cm) 주민등록증 사본으로 대체 가능		성 명				전화번호	자 택
							휴 대 폰
							가족연락처
		주민등록번호	(만 세)
		주 소
성 별		□ 남성 □ 여성
최 종 학 력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
세 대 구 성 형 태		□ 독신 □ 가족동거(노부모,손자녀,장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타
동 거 가 족		□ 명 (배우자 : , 자녀 : , 손 : )
기초생활수급권자 해당유무		□ 해당(채용대상 제외) □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
타 재정일자리 참여자		□ 해당(채용대상 제외) □ 비해당
장기요양보험 등급판정자(1~3등급)		□ 해당(채용대상 제외) □ 비해당
건 강 상 태		□ 매우 건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨
탄광 근로경험		□ 없음 □ 있음
자격증 및 면허증		자격증		취득기관				취득년도
가점 대상	장애여부	□ 해당 (유형․등급 : ) □ 비해당
	취업보호(지원) 대상자 여부	□ 해당 □ 비해당			증명서상 가점 비율 :

위와 같이 카지노 인근지역 취약계층 일자리 창출사업 참여를 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 만일 추후 허위사실이 발견될 경우 채용취소 등 모든 책임을 질 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명)
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)

개인정보 수집․이용에 관한 동의서(참여자용)

서식 2

개인정보 수집․이용에 관한 동의서(참여자용)

1. 참여자 인적사항

본인	성 명		주민번호
	주 소

2. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 신청동기, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 카지노 인근지역 취약계층 일자리 창출사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄경력조회), 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인‧성범죄경력 조회에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 학력, 세대구성, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항 등 ④ 참여 적격여부 확인 : 주민등록번호, 기초생활수급권자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초노령연금 수급여부 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	기초생활수급자 여부, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 건강상태, 성범죄경력, 장기요양보험수급여부
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
민감정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

5. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제3자 제공정보 항목	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 신청동기, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견
제3자 제공정보 및 제공목적	카지노 인근지역 취약계층 일자리 창출사업 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원) 및 지방자치단체장(특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장), 사회복지통합관리망(행복 e음), 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제3자 제공정보 및 제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2015.        .        .

본   인 :                   (서명)

※ 개인정보의 수집․이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

개인정보 수집․이용에 관한 동의서(배우자용)

서식 3

개인정보 수집․이용에 관한 동의서(배우자용)

1. 배우자 인적사항

배우자	성 명		주민번호
	주 소

2. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 카지노 인근지역 취약계층 일자리 창출사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원을 위해 사용합니다. ① 배우자 확인에 이용 : 주민등록번호, 성명 ② 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 재산세액 조회 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 재산세액
제3자 제공정보 및 제공목적	카지노 인근지역 취약계층 일자리 창출사업의 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원) 및 지방자치단체장(특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장), 사회복지통합관리망(행복 e음), 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제3자 제공정보 및 제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2015.        .        .

배 우 자 :                    (서명)

※ 배우자 개인정보의 수집․이용에 관한 동의서는 해당사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 배우자의 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.