난치병어린이 진료비 지원 신청서

접수번호
환자	성 명		성별	남 / 여				주민등록번호					-
	주 소								연락처				집 : 핸드폰 :
	보호자성명		관계						보험종류				□ 지 역 □ 직 장 □ 보호1종 □ 보호2종
	의료 상황	질 환 명								진료 기관
		치료경력	병원명				치료기간							의료비					납부여부
		현재상태
		치료계획
		기지원여부	유 / 무 ( ) ( 타기관 또는 본회부터 지원받은 내용 기재)
지원받을 계좌번호							은행명								예금주
【구비서류】 1. 진료비 지원신청서(본회서식) 1부. 2. 병원진단서 1부 3. 환자 생활실태조사서(본회서식) 1부. 4. 의료보험증 및 의료보호증 사본 1부. 5. 주민등록등본 1부. 6. 과세증명서 또는 비과세증명서 .7. 환자사진 1장 8. 기타 첨부서류 - 주택소유관련 사실증빙서류 (부동산임대차계약서, 주택무료임대확인서, 월세 및 전세계약서 사본 등) - 부채증명서 : 금융기관 및 공공기관 발행 - 의료비 지출내역서
2006년 월 일 보호자(신청인) (인) 강원도사회복지공동모금회장 귀중

난치병 어린이 진료비 지원을 위한 생활실태조사서								구분		기초생활보장수급자
										기 타
성 명	(한 글) (한 자)			소속(학교)
				주민등록번호										성별
현 주 소											전화번호
가 족 사 항	성 명	연령	관계		학력		직업(근무처) 및 직위				건강상태			비고(소득현황)
주거사항	자 가	대 지( )㎥ 건 물( )㎥										평가액				만원
	전․월세	보증금( )만원 월 세( )만원
	무료임대	( )사택, 또는 ( )집에서 무료(임차)거주
경제사항	토 지	논 ( )㎥ 밭 ( )㎥ 임야( )㎥											평가액		만원
	자 동 차	차종( ) 연식( ) 배기량( )cc											평가액		만원
	금융재산	현금( )원 예금( )원 주식( )원
	기타동산												평가액		만원
	부 채	(내용/차입기관/부채액 등 명기)											부채총액		만원
	소득총계								1인당 월 평균 소득						만원
조 사 자 의 견
위의 조사내용은 사실과 같음을 증명함. 2006년 월 일 조 사 자 : (인)(직위/직급/성명) 확 인 자 : 동(읍․면)장 (직인) 담당전화번호 :

◉ 본 조사는 「난치병어린이 진료비 지원사업」의 심사기준 자료로서 활용되는 중요한 자료입니다.

◉ 조사내용은  도내 저소득가정의 「난치병어린이 진료비 지원사업」을 위해서 활용됩니다.

◉ 바쁘신 가운데서도 많은 협조를 하여 주신데 깊은 감사를 드립니다.

강원도사회복지공동모금회장 귀중