[양식 1]

강사 지원 신청서

기관		임계청소년문화의집
부서		청소년방과후아카데미
성명							생년월일
주소
전화		[자택] [휴대폰]					E-mail
신청강좌명			신청교급		□ 초등(4~6학년)		희망 근무 기간		년 월 일부터 년 월 일까지
					□ 중등(1~3학년)
					□ 전학년 대상
경력사항	근 무 처			근무부서		직 위		담당업무		근무기간(개월 수 표기)
본인은 임계청소년문화의집의 프로그램 강사로 등록하고자 지원서를 제출하며 일체 허위 기재 사실이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신 청 자 : (사인)
임계청소년문화의집 센터장 귀하

[양식 2]

P R O F I L E

기관		임계청소년문화의집
인적사항	(사진)	성 명
		생년월일
		주 소
		전 화				[자택] [휴대폰]						E-mail
학력사항	기 간		학 교 명					전 공			소재지					학 위
자격 및 면허	종 류			취득년월일				자격 및 면허	종 류						취득년월일
경력사항	근 무 처				근무부서		직 위			담당업무			근무기간(개월 수 표기)

위와 같이 제출하며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일          이름 :

[양식 3]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

임계청소년문화의집은 교육운영에 있어 강사관리 및 강사수당 지급을 위하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 강사의 동의를 얻어야 합니다.

이에 임계청소년문화의집이 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드리고 동의를 받고자 합니다.

【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 강의 의뢰, 강사료 및 실비 지급

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명, 휴대폰번호, 주민등록번호, 계좌정보(강사료 입금용), 근무처주소, 소속, 직위, 학력 및 경력사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 최초 등록일 부터 5년

4. 거부권 및 거부 시 불이익

위 정보 중 필수항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 교육운영, 강사료 지급 등을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 출강, 강사료 수령 등과 관련한 서비스 이용이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택항목에 대한 수집·이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 시는 출강 등에 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의

필수항목 : (동의함 ☑  동의하지 않음 □)  선택항목 : (동의함 ☑  동의하지 않음 □)

☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용 : 소득세법 제21조(기타소득) 연말정산자료에 의함

【제3자 제공에 관한 사항】

임계청소년문화의집은 강사의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다.

다만, 소득세법 시행령 제185조(원천징수세액의 납부)에 의거 아래 사항에 대해서는 제한적으로 제공합니다.

1. 제공받는 자 : 국세청

2. 제공받는 자의 이용목적 : 원천징수 이행상황 신고

3. 제공하는 항목 : 성명, 주소, 주민등록번호*

4. 보유 및 이용기한 : 5년

* 주민등록번호는 강사에 대한 원천징수를 위하여 수집하며 원천징수 납부 완료가 확인되면 강사 프로필에서 생년월일로 즉시 변경합니다.

☞ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의  (동의함 ☑ 동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인  은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년       월       일

성 명 :       (서명 또는 날인)

임계청소년문화의집 센터장  귀하

[양식 4]

강의 요약서

강의명
수강대상	□ 초등(4~6학년) / □ 중등(1~3학년) / □ 전학년대상
강의소개
강의일정	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지
강의회차 및 시수	회차 시수
교재 및 준비물품
교재 및 준비물 소요예산
요청사항

[양식 5]

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 정선군종합사회복지관의 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
정선경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

강의 계획서

강 의 명				강 사 명
강의개요
강의일정		2025년 1월 ~ 12월 / 금요일(회기)
회기	단계	목표	프로그램 내용		준비물
1					-
2					-
3					-
4					-
5					-
6					-
7					-
8					-
9					-
10					-
11					-
12					-

강의 운영 계획서
강 의 명
강의일정	2025. 01 ~ 2025. 12	장 소	임계청소년문화의집
강의대상	초등	강 사
강의목표
강의방법
교재 및 소요예산
준비사항
비 고