［별지 제1호 서식］

소득안정지원자금 신청서
성 명			전화번호(HP)
주민등록번호	-		사업자등록번호
주 소
입 금 계 좌	은 행 명 (예금주)		계좌번호
제 출 서 류
1. 소득안정지원자금 신청서 2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서 3. 주민등록초본 4. 통장사본 5. 노점상 확인서 6. 사업자등록증 사본
□ 중복수령 여부 확인 : 본인은 정부의 새희망 자금, 버팀목 자금 등을 지원받지 않았음을 확인합니다.
□ 환수조치 확인 : 본인은 소득안정지원자금을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실이며, 부정 수급이 확인되어 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
2021년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 정선군수 귀하

［별지 제1-1호 서식 : 금융채무 불이행자용］

소득안정지원자금 신청서(금융채무불이행자용)
성 명			전화번호(HP)
주민등록번호	-		사업자등록번호
주 소
입 금 계 좌	은 행 명 (예금주)		계좌번호
제 출 서 류
1. 소득안정지원자금 신청서 2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서 3. 주민등록초본 4. 통장사본 5. 노점상 확인서 6. 사업자등록증 사본 7. 가족관계증명서 8. 타인명의통장사본 9. 타인명의 계좌 이용 신청서 10. 타인계좌 명의자 신분증 사본
□ 중복수령 여부 확인 : 본인은 정부의 새희망 자금, 버팀목 자금 등을 지원받지 않았음을 확인합니다.
□ 환수조치 확인 : 본인은 소득안정지원자금을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실이며, 부정 수급이 확인되어 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
2021년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 정선군수 귀하

［별지 제2호 서식］

개인정보의 수집·이용 및 제공 동의서

소득안정지원자금(행정관리 노점상지원)에 따른 업무를 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

1 개인정보 수집 목적

1. 소득안정지원자금 대상자 선정 및 확인

2 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 소득안정지원자금 지원 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

- 선택정보 : 전화번호(사업장, 휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한은 받지 않습니다.  □ 동의함    □ 동의하지 않음

3 고유식별정보(주민등록번호, 통장계좌번호)

- 주민등록번호, 통장계좌번호 수집의 목적은 지원 대상자가 동명이인의 경우 구별하여 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을 경우 중복지원 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

4 개인정보 보유 및 폐기

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

2021 년	월	일

신청인	(서명 또는 날인)