신 원 진 술 서 ==================================	사진 (최근 3개월 이내 촬영)
주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것, 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입후 누락여부를 재확인 할 것
①주민등록 번 호		②성 명	한글 한자	③생년월일		④성별		⑤호주와의 관계	의
⑥본 적		⑧전 주 소
⑦원 적		⑨현 주 소	( 통 반)
⑩직장및직 장소재지		⑪전화번호	직장 가정
최근5년이내 신원 조사필한 사실유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사유
⑫본 관		⑬종교		⑭혈액형		⑮신장	㎝
⑯체 중	㎏	⑰외국어	상( ) 중( ) 하( )	⑱본인재산
⑲친권자 재산액		⑳특 기		취 미
정당 및 사회단체관계
가입일자		가입동기
단 체 명		직 책
사퇴일자		사퇴이유
병역 관계	군 별	최종부대명	병 과	최종계급	군 번	입대및제대날짜	제대구분	미필사유
학력	학 교 명	기간(부터～까지)	전공과목	학 위	소 재 지
	. . ～ . .
	. . ～ . .
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이력	기관또는업체명	기간(부터～까지)	직책 및 급수	상벌 및 훈장
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가족사항	친가	관계	주민등록번호	성 명			연령	수학정도		직장및직위			거주지
	처가
북한및해외 거주가족
교 우
보증인
해외여행 관 계		기간(부터～까지)			여 행 국				여행목적		체 류 지
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8․15이후 거 주 지		기 간(부터～까지)				거 주 지
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좌무인		이 진술내용은 진실과 틀림없으며 허위사실이 있으면 이로 인하여 발생하는 어떠한 책임도 감수할 것을 서약함 년 월 일 진술자 성명 □										우무인

신 원 보 증 서
본 적
현 주 소
성 명		생년월일	년 월 일생
위의 직원이 귀기관에 재직중 향후 5년간은 본인등이 그 신원을 보증하겠으며 만일 동인이 직무수행상 범한 고의 또는 중대한 과실, 기밀의 누설, 외부와의 결탁, 기타 직책에 위반되는 행위 등으로 인하여 귀기관의 손해를 끼친 경우에는 본인 등이 위의 직원과 연대하여 지체없이 이를 변상함은 물론 동인 신상에 관한 일체의 책임을 인수하여 추호도 귀기관에 피해를 주는 일이 없도록 하겠기에 본 증서를 제출합니다. 년 월 일 1. 보증인 현주소 성 명 □ 2. 보증인 현주소 성 명 □

■ 경찰청 무기계약 및 기간제 근로자 등 관리규칙
범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 정선경찰서 기간제계약직 채용 응시자로서, 「경찰청 무기계약 및 기간제 근로자 등 관리규칙」 제13조에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
정선경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 정선경찰서 채용신청서를 제출하며 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의  개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 정선경찰서에 개인정보를 제공하는데 동의합니다.

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2018년  7월    일

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