붙임		민생규제 혁신 주민참여단 지원 신청서 *홈페이지 게재용

1. 성 명					생년월일
2. 자택주소	(우편번호 )
3. 전화번호	자택:	직장:		휴대폰:				팩스:
	e-mail 주소
4. 직장현황	주소 : (우편번호 )
	직장명 : 부 서 명 :
	직위 : 직급 : 담당업무 :
5. 직 업 군	유관기관․공단․연구원( ), 대학( ), 공무원( ), 전문가( ), 기타( )
6. 관심분야	(정부 시책, 주민복지, 생활개선 등)
7. 주요 경력현황	근무처		직위				주요업무경력
8. 금융기관 계좌번호	(농협, 기타은행 : ) *심사비 등 지급예정

2019.   10.     .

신청인 :                   (인)

강원도지사 귀하