											접수번호
일제강점하 강제동원피해자 후생연금명부 조회 신청서
신청인	성명(한자)			( )					주민등록번호						-
	주 소
	피해자와의 관 계			의			유선전화: 휴대전화:
피해자	성명(한자)			( )						한 자 창씨명
	생년월일					성별		□남 □여				생존여부					□생존 □사망
	당시 본적
	당시 주소
강제동원 피해상황
동원유형		□ 노무자 □ 군속									동원기간
동원지역		□ 국내	□ 국외								귀환연도
			일본○○지역		기타○○지역						귀환장소
피해내용		* 6하 원칙에 따라 구체적으로 기재 (지면 부족시 별지 이용)
본인은 위와 같이 후생연금명부 조회를 신청합니다. 2009년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 일제강점하강제동원피해진상규명위원회위원장 귀하
※ 구비서류 1. 신청인의 신분증(주민등록증, 유효기간이 지나지 아니한 여권 및 운전면허증) 사본 1부 2. 피해자의 제적등본 1부(신청인이 유족인 경우에 한함) 3. 위임장 1부(대리인이 신청하는 경우에 한함)

위 임 장
위임인	성 명		주민등록번호
	전화번호		주 소
수임인	성 명		주민등록번호
	전화번호		관 계
	주 소
내 용	일제강점하 강제동원피해자의 후생연금명부 조회 신청에 관한 사항
본인은 일제강점하 강제동원피해자의 후생연금명부 조회 신청에 관한 일체의 권한을 위 수임인에게 위임합니다. 2009년 월 일 위 임 인 (서명 또는 인) ※ 본인 확인 연락처 :
※ 확인자료 : 위임인(피해자 본인 또는 유족)과 수임인(신청 대리인)의 관계를 확인할 수 있는 신분증 또는 서류