[별지 제1호서식]														[1 면]
차상위 우선돌봄 자격 확인 신청서																처리기간 별도안내
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				전화번호
	주소													휴대전화
														전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)		취업상태				전화번호 (집/직장)
													직업		직장명
안내	신청인의 범위
	본인, 가족, 친족2), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인 * 기타관계인 : 후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사포함), 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
1) 해당자에 한함 2) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
우선돌봄 차상위 자격 확인 신청
보장구분
□우선돌봄차상위 (자격책정)				* 우선돌봄 차상위 가구로 책정될 경우 중앙부처, 지자체, 민간자원 등의 복지지원 사업으로 연계함
통지방법				□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 우선돌봄 차상위 자격 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 추가제출서류
1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류)
제출하는 곳			관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)
관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터).
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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유의사항

1. 우선돌봄 차상위 자격신청 처리기한은 14일 이내입니다.

2. ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③이사 등 그밖에 소득인정액 산정에 영향을 미치는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 관할 신청기관에 즉시 신고하여야 합니다.

3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용에 따라 사회복지통합관리망에서 보유․관리하고 있는 금융재산을 포함한 소득․재산사항 및 가족관계 등 인적사항에 대한 사항 등에 대한 담당공무원의 정보조회에 동의합니다.

4. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

5. 우선돌봄 차상위 자격 확인 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))