장학금지급신청서

주    소 :

학 교 명 :        학교                대학         과    년

성    명 :

생년월일 :

본인은 2005년  3월   8일 귀 회 장학생으로 선발되었기 하반

기 장학금지급을 보호자 연서로 이에 신청합니다.

신청금액 : 일금          원정(￦           )

계좌번호 :

( 통장사본 첨부)

2005년   8 월      일

장학생 성명 :                (인)

보호자 성명 :                (인)

재단법인 정선장학회 이사장  귀하