산불방지 어르신 산불감시단 신청서

성 명			남, 여		주민번호	-
주 소					전 화
					휴대폰
산불관련 종사경력		□ 경력없음 □ 1년이내 □ 2년이내 □ 3년 이상 ※ 근무경력이 있는 경우 반드시 사업명 및 근무기간 작성
		사업명 및 근무기간 :
세대원소득		월 만원
주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
재 산 상 황		부동산 백만원, 동산 백만원
자동차(이륜차) 소 유		□ 없음		□ 있음
				자동차(이륜차) 번호 :
기타사항 (해당 사항란에 √)		□ 1세대 2인이상 신청자(□해당, □해당없음)
		□ 연금(국민, 군인, 공무원) 수혜자(□해당, □해당없음)
		□ 건강 이상자(정신질환, 알콜중독, 간질 등)(□해당, □해당없음)
본 신청서 및 관련증빙서로 제공되는 본인의 개인정보를 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 의거 이용 또는 열람하는 것에 동의합니다. 신청인 (인)
붙임서류 : 주민등록등본, 건강보험증 사본 각 1부