<사업 참여신청 제출서류 목록표>

1) 기숙사 임차비 지원사업 신청서	서식1

2) 기숙사 임차비 지원 참여자 추천 명단	서식2

3) 개인정보 활용 동의 및 중복지원금지 확약서	서식3

4) 개인정보 수집 및 활용 동의서	서식4

❍ 사업 신청 서류 발급방법

구 분	제출서류	발급방법
기 업(대표자)	□ 기숙사 임차비 지원사업 신청서	서식 1
	□ 기숙사 임차비 지원 참여자 추천 명단	서식 2
	□ 사업참여□중복지원 금지 확약서	서식 3
	□ 개인정보 수집 및 활용 동의서	서식 4
	□ 사업자등록증 사본	- 국세청홈텍스(민원신청 – 민원증명신청) 행정복지센터 방문
	□ 사업주 가족관계증명서	정부 24 (온라인 발급 가능)
	□ 국세□지방세 완납 증명서	- 정부 24 (온라인 발급 가능) 국세청홈텍스 행정복지센터 방문
	□ 4대보험 납부 확인서	(방문) 국민건강보험공단, 국민연금공단 (온라인) 국민건강보험 홈페이지, 4대사회보험정보연계센터
	□ 4대 사회보험 사업장 가입자 명부	4대사회보험정보연계센터 (증명서발급 – 증명서 신청/발급)
	□ 기숙사 임대차 계약서 사본	대법원 인터넷등기소 (인터넷등기소 → 확정일자 → 계약증서 발급 → 계약 정보 입력)
근로자(입주자)	□ 사업참여□중복지원 금지 확약서	서식 3
	□ 개인정보 수집 및 활용 동의서	서식 4
	□ 근로계약서	기업 내
	□ 주민등록 등본	정부 24 (온라인 발급 가능)
	□ 주민등록 초본	정부 24 (온라인 발급 가능)

❍ 「기숙사 임차비 지원사업」신청서 (서식 1)

「정선군 농공단지 및 대체산업단지 기숙사 임차비 지원사업」신청서

기  업

정  보

기 업 명

사업자등록번호

주    소

업태/업종

주생산품

대표자

성  명

E-mail

유선전화

휴대전화

실  무

담당자

성    명

E-mail

부    서

유선전화

직    위

휴대전화

경  영

현  황

연    도

2023년

2024년

2025년(신청시점)

매 출 액

백만원

백만원

종사자수

명

명

명

신  청

내  용

입주 근로자 현황

임차현황

신청자

(1)

성명

생년월일

주소

월임차료

지원요청액

천원

천원

성별

고용보험 취득일자

전입일자

신청자

(2)

성명

생년월일

주소

월임차료

지원요청액

천원

천원

성별

고용보험 취득일자

전입일자

계

천원

천원

강원특별자치도 정선군에서 시행하는 「정선군 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사    임차비 지원사업」에 지원하고자 아래와 같이 신청서 및 구비서류를 제출합니다.

2025년    월    일

	(기업명)		(대표자)
				(인)

정선군수·강원특별자치도경제진흥원장 귀하

❍ 기숙사 임차비 지원 참여자 추천 명단 (서식 2)

기숙사 임차비 지원 참여자 추천 명단

연번	성명	생년월일	성별	회사명	근무부서	근무경력
1						개월
	기숙사 주소	전입일자	연락처		이메일

연번	성명	생년월일	성별	회사명	근무부서	근무경력
2						개월
	기숙사 주소	전입일자	연락처		이메일

「정선군 농공단지 및 대체산업단지 근로자 기숙사 설치 및 운영 조례」

제6조에 따라 위 근로자를 기숙사 입주자로 추천하며 입주신청서를 제출합니다.

2025.     .     .

추천인    사업자(법인)등록번호 :

회 사 명 :

주    소 :

대    표 :            (직인)

정선군수·강원특별자치도경제진흥원장 귀하

❍ 개인정보 활용 동의 및 중복지원금지 확약서 (서식 3)

「정선군 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」

개인정보 활용 동의 및 사업참여․중복지원금지 확약서

신 청 기 업

기 업 명

사업자등록번호

대 표 자

법인등록번호

대  표  자

성    명

전화번호

휴대전화

E-mail

실무담당자

성    명

(직위:      )

전화번호

휴대전화

E-mail

※ 동의․확인․확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리

개인(신용)정보 활용 동의                    □ 동의함  □ 동의하지 않음

▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은 2025년 「정선군 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」에 개인 및 기업(신용)정보를 수집․이용․활용하는 것에 동의합니다.

사업 참여의사 확인                          □ 확인함  □ 확인하지 않음

▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 실무담당자)은 2025년 「정선군 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」 참여를 위해 제출한 신청서 내용에 확인하고,

본 사업 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다.

중복 지원금지 확약                           □ 확약함  □ 확약하지 않음

▪ 2025년 「정선군 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」에 참여한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업에 중복지원하지 않겠으며, 중복지원을 받는 경우 중복 지원받은 지원금 전액을 반납하고, 민․형사상 책임은 물론 향후 정선군에서 진행하는 모든 지원 사업에 3년간 지원할 수 없음을 확약합니다.

2025년   월    일

대 표 자:		(인)

정선군수·강원특별자치도경제진흥원장 귀하

❍ 개인정보 수집 및 활용 동의서 (서식 4)

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 강원특별자치도 정선군 「농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 정보통신망(행정정보공동이용 포함) 등을 통해 조회 및 적용하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집․이용 목적 : 농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

○ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 : 이 건 업무처리와 관련하여 지원대상자를
선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록 전산정보를 업무처리담당자가「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하는 것에 동의합니다.

2. 강원특별자치도 정선군 「농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 정선군은「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는

개인정보를 보호합니다.

3. 강원특별자치도 정선군은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고

그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한

개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

4. 강원특별자치도 정선군 「농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」

참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1～4의 내용에 따른 강원특별자치도 정선군「농공단지 및 대체산업단지 입주기업 기숙사 임차비 지원사업」 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2025년     월      일

기 업 명 :                (인)

동 의 자 :	(서명)	동 의 자 :	(서명)
동 의 자 :	(서명)	동 의 자 :	(서명)
동 의 자 :	(서명)	동 의 자 :	(서명)

정선군수·강원특별자치도경제진흥원장 귀하