〔별지 제1호 서식〕

세 자녀 이상 세대 양육비 지원신청서
①		신 청 인	주 소
			성 명							주민등록번호		-
			연 락 처			자 택 : 휴대폰 :							직업
②		정선군내 거주기간	년 월 일 ~ 현재 ( 년, 월)
③		출 생 자 (지원대상자)	성 명								주민등록번호
			출생일시								출생장소
④		가족사항	관 계				성 명				생년월일				비 고
⑤		지원금액
⑥		입금계좌	은행명					계좌 번호						예금주
「정선군 세 자녀 이상 세대 양육비 등 지원에 관한 조례 시행규칙」제3조제2항의 규정에 의거 양육비를 지원 받고자 신청합니다. 200 년 월 일 신청자 : (인) 정선군수 귀하
읍 ․ 면에서의 검토사항
⑦	담당 공무원										직․성명 : (서명)
⑧	관련공부			※ 사본첨부

주1) ⑦ 담당공무원 란은 주민등록 및 거주사실 확인결과 기재