※ 구비서류

구비서류

○첨부된 신청서 양식

① 희귀질환자 의료비 지원 신청서

② 환자가구 및 부양의무자가구 소득 ․ 재산 신고서(환자, 가구원)

③ 금융정보 등(금융・신용・보험정보) 제공 동의서

④ 희귀질환자 의료비 지원사업 등록 개인정보제공 동의서(환자용)

⑤ 소득재산정보 제공 동의서(환자, 가구원)

○주민등록 등본

○임대차계약서 1부(해당자에 한함, 부양의무자가구에서도 해당자는 제출)

-임대차계약서는 확정일자를 날인 받도록 하고, 계약서의 사실여부 확인

○최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) 1부

(환자를 기준으로 제출/결혼한 여성의 경우 배우자를 기준으로 제출)

○통장사본 1부(환자 본인)

○자동차보험계약서 1부(사회보장시스템에서 조회가 안되는 경우에 한함)

○최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부

(‘임상적 추정’이 아닌 ‘최종진단’ 확인, 상병코드 및 질환명 일치여부 확인해주세요)

○장애인증명서 사본 1부(장애인 등록증, 장애등급결정서, 장애인등록증 가능)

해당자에 한하여 확인

○부양의무자 제출서류

①기초연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)

②장애인 연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)

③차상위 확인서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)

※ 대상범위 : 건강보험가입자 중 산정특례에 가입되어 있는 자

※ 문의전화 : 보건소 진료팀 장미라 033)560-2755

※ 보건소 팩스 : 033)563-4000

※ 보내주실 곳 : 강원도 정선군 정선읍 녹송로33 정선군보건소 구강보건실

※ 진단 내용은 산정특례기간까지 유효하며 산정특례기간이 지나면 등록 취소 될      수 있습니다.

※ 신청서 뒷면도 반드시 확인하시고 기재해 주세요...

칸이 부족한 경우 한 장 더 복사하셔서 추가로 작성하시면 됩니다...