정선군 재난기본소득 지급신청 및 청구서
성 명				생년월일		연락처 (휴대폰번호)			대리인과의 관계		개인정보 수집‧이용 동의		위임동의 (서명,도장,무인)
신청인 (대리인)											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
위임인											예 □ 아니오 □
										※ 미성년자는 위임동의 서명 불필요
	신 청 번 호				담당자 확인
	지급대상자 수		명		지 급 금 액		원
본인은 정선군 재난기본소득 지급을 신청‧수령하였으며 위임을 받아 대리신청한 경우 수령금을 위임자에게 전달하고, 부정 수령에 따른 이의제기 또는 민‧형사상의 민원발생 시 책임질 것을 서약합니다. 2020년 월 일 정선군수 귀하 청구‧수령인(대리인) 성명 (서명 또는 인)
개인정보 이용에 관한 안내								유의 사항
1. 수집하는 개인정보 항목 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 대리인과의 관계 2. 개인정보의 수집 및 이용 목적 정선군 재난기본소득 지급에 따른 대상자 확인 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 정보주체는 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 재난기본소득 지급 신청이 제한될 수 있습니다.								1. 신청인(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 세대주 및 신청 가구의 가구원은 대리인 신청이 가능하며, 가급적 가구단위 신청을 권장 드립니다.(타 세대 대리 불가능) 3. 다른 사람의 명의 도용 등 허위 위임장을 작성‧신청한 경우, 「형법」제231조, 제232조에 따라 사문서 위조‧변조죄로 처벌받을 수 있습니다.