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2019 인생나눔교실 「삼삼오오 인생나눔활동」

활동그룹 지원신청서

그룹명	파란 글씨는 예시입니다. 글씨를 지우고 작성해주세요.
활동명	예) 우리동네 행복찾기
활동지역	예) 춘천시
지원신청액	금 원(그룹 별 최대 200만원)
대표신청자					연락처
성명	생년월일	거주지	성별	휴대전화	E-mail		그룹 내 역할
예) 홍길동	19.06.05	춘천	여	010-000-0000	gildong@naver.com		대표신청자
예) 홍길서	18.06.05	춘천	남	010-000-0000	gilseo@naver.com		총무

필수 확인 내용	내 용	확인
	선정이 확정되더라도 강원문화재단과의 협의를 통해 활동내용 일부가 수정될 수 있으며, 불응 시 선정결정이 취소될 수 있습니다.	□
	동 사업은 국가 예산에 의해 지원되는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 숙지하시기 바랍니다.	□
	자료가 허위작성(위조, 변조 등)한 사실이 발견될 경우, 공·사문서의 위조, 변조와 관련된 관계법령에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다.	□

본 신청서에 기재한 내용은 모두 사실이며, ‘2019 인생나눔교실 「삼삼오오 인생나눔활동」 활동그룹 모집’ 공모문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다.

2019년    월    일

신청 대표자            (인)

재단법인 강원문화재단 이사장 귀하

A. 활동 운영 계획

1

1

그룹소개

※그룹 및 구성원을 소개해주세요.

※이전부터 활동해오던 그룹인 경우, 이전 활동 내용을 작성해주세요.

1

2

지원동기

※삼삼오오 인생나눔활동에 지원하게 된 동기를 작성해주세요.

1

3

활동계획

활동명		예) 우리동네 행복찾기
활동지역		예) 지역명
활동주제		※활동 주제 선정 배경이나 주제관련 활동의 필요성 등을 적어주세요.
활동내용		※활동 방법, 주요 활동 공간, 시간, 내용 등을 구체적으로 적어주세요.
활동일정		00월~00월(총 0차) 예) 최소 3개월, 7회차 이상 진행 필수입니다.
구분	세부계획		소요예산
활동 초반	예) 활동계획을 자유롭게 기입해주세요.		예) 200,000원
활동 중반
활동 후반

1

4

활동 공간 소개

※활동과 관련하여 활용가능 한 공간 또는 활동예정 공간을 적어주세요. 예) 동네 카페, 독립책방  등

<공간 이미지>	<공간 이미지>
※공간명 등 공간에 대해 간단히 소개해 주세요.	※공간명 등 공간에 대해 간단히 소개해 주세요.
<공간 이미지>	<공간 이미지>
※공간명 등 공간에 대해 간단히 소개해 주세요.	※공간명 등 공간에 대해 간단히 소개해 주세요.

1

5

활동종료 후 계획

※삼삼오오 인생나눔활동은 지속적인 활동을 목표로 합니다. 향후 계획을 적어주세요.

B. 예산 운용 계획

단체명
지원신청액	금660,000원(금육십육만원)
세목	산출내역	예산액(원)
그룹활동비	-도서 10,000원X5인X2회=100,000원 -영화관람 12,000원X5인X1회=60,000원	160,000원
임차료	-행사장소대여 200,000원X1회=200,000원	200,000원
회의식비	-회의진행비 20,000원X5인X3회=300,000원	300,000원
합 계		660,000원

□ 작성안내

- 파란글씨는 예시이므로 삭제 후 작성해 주세요.

- 활동그룹 지원비는 1개 그룹 별 최대 200만원입니다.

- 활동계획에 맞는 산출내역을 구체적으로 작성해주세요.

- 활동과 관련된 모든 지출은 카드 사용을 원칙으로 하며, 현금성 지출은 불가합니다.

※예외적으로 강사비는 지출 후 이체확인증 제출해주세요.

- 월 1회, 활동비내역서(체크카드 영수증 첨부)를 거점 운영기관에 제출하여야 합니다.

- 기타 예산 관련 문의사항은 강원문화재단 문화복지팀(033-240-1324)으로 연락주시길 바랍니다.

예산집행 세부지침

세목

내용

비고

강사비

ㅇ 1회 강사비 최대 200,000원

- 1일 1회 1명 강사 초빙가능 (총 활동기간 내 최대 2회 초빙 가능)

- 그룹 구성원에게 강사비 지급 불가

-

홍보비

ㅇ 홍보 인쇄물 제작

- 현수막, 배너 등 활동안내 및 홍보용 물품의 제작비

ㅇ 현수막 제작

구분	단가(이내)	비고
소형	30,000원	-
중형	50,000원	-
대형	80,000원	-

-

소모품비

ㅇ 사무용품(필기구, A4용지 등) 구입비

-

그룹활동비

ㅇ 활동하는데 필요한 재료비 및 활동비

- 도서, 영화관람 등 활동 운영에 필요한 비용

-

국내여비

ㅇ교통비 및 숙박비

내역	단가	비고
교통비	실비(고속버스, KTX 등 대중교통 일반실에 한함)	-
숙박비	70,000원(특별시)/1일 60,000원(광역시)/1일 50,000원(그 외 지역)/1일	-

-

임차료

ㅇ회의, 워크숍 등 진행에 따른 임차료

-

회의식비

ㅇ그룹활동, 회의, 워크숍 등 장시간 진행에 따라 소요되는 식사 경비

ㅇ회의진행비(다과, 음료를 포함한 식비 일체)

구분	단가(이내)	비고
1인	20,000원	1회 활동 기준

-

※사업비 편성 불가

ㅇ지원금은 사업목적 추진과 직접적인 관련이 없는 다음 항목으로 지출할 수 없습니다.

- 시설비, 수선비, 시설부대비, 전신전화 설비 등 자본적 경비

- 상근직원 인건비, 사무실임대료, 사무용 집기구입, 전화요금 등 사업수행과 직접 관련이 없는 단체의 일반운영비

- 연구기관, 대학(교)부설 연구소 등에 용역 의뢰하여 지출하는 용역성 경비

- 불우이웃돕기성금, 진료비 지급, 시상금 등 현금성 지출경비

ㅇ사용제한 업종 사용 금지

- 골프연습장, 이용원, 안마시술소, 유흥주점(룸, 나이트), 단란주점(룸, 나이트), 노래방, 당구장 등

ㅇ사용제한 시간 엄수

- 심야시간(오후 10시 이후) 사용 자제

C. 참여자 신분증 사본

※참여자 전원의 신분증(주민등록증, 운전면허증) 사본을 넣어주세요.

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서
관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조
■ 개인정보 수집 및 이용 강원문화재단은 ‘2019 인생나눔교실’의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 재단의 사업 담당 부서 ○ 개인정보의 이용 목적 - 지원자 본인 확인, 신청자격 검토 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지 ○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 - 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.
■ 제 3자 정보 제공 동의 강원문화재단은 ‘2019 인생나눔교실’의 공정한 운영을 위해 문화체육관광부, 한국문화예술위원회 등의 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 재단이 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다. ○ 개인정보를 제공받는 자 - 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가 ○ 사업관련 전문가 - 재단에서 본 사업 추진에 자문이 필요하다고 판단하는 전문인력 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 - 신청자격 검토, 심사, 선정 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내 ○ 제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등 ○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 - 신청일로부터 사업 종료 후 2년까지
■ 성범죄 경력조회 동의 인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
	□ 동의함	□ 동의하지 않음
※ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.

2019년    월    일

참여자 성 명 :               (인/서명)

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보내는 사람(주소 및 성명)
2019 「삼삼오오 인생나눔활동」 활동그룹 신청서 재중
※ 우편접수의 경우, 19.7.22.(월) 수령분에 한합니다. 본 서식은 서류봉투 겉면에 붙여 활용하세요.	받는 사람 우) 24272 강원도 춘천시 금강로 11 KT빌딩 2층 강원문화재단 인생나눔교실 담당자 앞