[별지 제67호서식] (앞 쪽)
천연기념물 표본·박제 소유 신고서								처리기간
								2 일
신 고 인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소	(전화번호 )
④문 화 재 의 명 칭		⑤종별			⑥지정번호				⑦수량
⑧ 소 재 지 또 는 보 관 장 소	(전화번호 )
⑫ 소 유 하 게 된 경 위
⑭ 그 밖 의 사 항
위와 같이 「문화재보호법」 제38조 제9호 및 같은 법 시행규칙 제36조 제7항에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 문 화 재 청 장 귀하
※ 구비서류 : 표본·박제 사진 1부.									수수료
									없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인			경 유 기 관							처 리 기 관
			시·군·구 및 시·도							문 화 재 청
				시 · 군			시 · 도
	신 고 서 작 성										접 수
											정 리