2025년 정선군 청년 행정체험연수 신청서

성 명			성 별	남 □ 여 □
주민등록번호			연락처(휴대폰)
주 소
학 력	고등학교졸업이하 □/대학(교)재학□/대학(교)휴학□/대학(교) 졸업이상 □/중퇴 및 제적 □
희망근무지	※ 시설관리공단 관리 관광지의 경우 출퇴근 거리를 고려하여 세부 희망 근무지를 작성 (예: 시설관리공단 – 화암지역 관광지) ※ 기본 희망 근무지는 읍‧면 단위 권역으로 기재(예: 정선읍)
지원기수	1기 □ 2기 □
우선 선발 대상자 자격 해당 여부	「국민기초생활보장법」에 의한 기초생활수급자 또는 차상위수급자 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「장애인 복지법」에 의한 장애인(본인) 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「한부모가족 지원법」에 의한 보호대상자에 속하는 한부모 가족 해당 여부 (해당 □ , 해당없음 □)
	「국가유공자예우 등에 관한 법률」에 의한 국가유공자 해당여 부 (해당 □ , 해당없음 □)
2024년 하계 청년 행정체험연수 참여 여부		참여 □ 미참여 □	2024년 하계 청년 행정체험연수 중도포기 여부		중도포기함 □ 해당없음 □
※ 본인은 위의 내용을 사실과 다름없이 작성하였으며, 만약 사실과 다를 경우 받게 될 선발 배제, 수당 미지급, 기지급 된 수당의 환수 등 모든 불이익은 본인의 책임으로 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한 근무지는 희망과 무관하게 임의 배치될 수 있음을 인지합니다. 위와 같이 2025년 청년 행정체험연수 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 정 선 군 수 귀하 첨부서류 : 1. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부. 2. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부. 3. 주민등록초본 1부 4. 우선선발 대상자일 경우 해당 증명서 1부.

※ 근무지를 정선읍으로 신청하신 분은 일괄 추점 후 정선군청, 정선읍행정복지센터, 사업소 등 근무지 배치

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년 행정체험연수 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기   위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년행정체험연수 선발 관련 일체 확인

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유·이용 기간

구분	개인정보	보유‧이용기간
필수항목	성명, 연락처, 주민등록주소, 생년월일, 주민등록번호, 고용보험 자격이력내역	동의일로부터 2년
선택항목	기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 장애인여부, 한부모가족여부, 국가유공자여부, 범죄경력유무	참여자 선정종료시

동의함 □   동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

청년 행정체험연수 참여 신청과 관련하여 정선군에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 정선군, 고용노동부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 청년 행정체험연수 선발 관련 일체 확인

□ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록자료

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 2년

동의함 □   동의하지 않음 □

2025.      .      .

신청자                  (서명 또는 인)

정선군수  귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 정선군

2. 이용사무(이용목적) : 청년 행정체험연수 대상자 선발

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록초본	2	국가유공자(유족)5‧18민주유공자확인서
3	한부모가족증명서	4	국민기초생활수급자증명서
5	외국인등록사실증명	6	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제 19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록번호 :                    -                          )

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용 기관의 업무처리담 당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :